🏥 Zorg: Zorgverzekeringswet, Wlz en aanvullende ziektekostenverzekeringen

1. Welke drie verzekeringsvormen dekken in Nederland samen het ziektekostenrisico van een particulier af?

1. De verplichte aanvullende ziektekostenverzekering, de vrijwillige Wlz-verzekering en de particuliere ziekenfondsverzekering
2. De vrijwillige zorgverzekering, de verplichte ongevallenverzekering en de collectieve ziektekostenverzekering die de werkgever voor personeel sluit
3. De verplichte Wlz-verzekering, de verplichte zorgverzekering op grond van de Zvw en de vrijwillige aanvullende ziektekostenverzekering
4. De Wmo-verzekering bij de gemeente, de verplichte zorgverzekering en de vrijwillige verzekering voor langdurige zorg

Het stelsel kent drie lagen: de Wet langdurige zorg (volksverzekering voor blijvende, intensieve zorg), de zorgverzekering op grond van de Zorgverzekeringswet (verplicht basispakket bij een private zorgverzekeraar) en de aanvullende ziektekostenverzekering, die vrijwillig is. Een ongevallenverzekering is een sommenverzekering en dekt geen ziektekosten; de Wmo is geen verzekering maar een gemeentelijke voorziening.

2. Meneer Van Dijk (34) woont en werkt in Nederland en heeft geen chronische aandoening. Hij vraagt zijn adviseur of hij verplicht is een zorgverzekering te sluiten. Wat is juist?

1. Nee: de verzekeringsplicht geldt alleen voor werknemers in loondienst, omdat hun werkgever de inkomensafhankelijke bijdrage afdraagt
2. Nee: de verzekeringsplicht ontstaat pas zodra hij daadwerkelijk zorg nodig heeft en zich bij een zorgverzekeraar aanmeldt
3. Ja, maar alleen zolang hij een inkomen boven het minimumloon heeft; daaronder wordt hij automatisch via de Wlz voor zorgkosten gedekt
4. Ja: wie Wlz-verzekerd is, moet op grond van art. 2 Zvw een zorgverzekering sluiten, ongeacht inkomen of gezondheid

Art. 2 Zvw koppelt de verzekeringsplicht aan de Wlz-verzekering: wie ingezetene is of in Nederland werkt en loonbelasting betaalt (art. 2.1.1 Wlz), moet zichzelf verzekeren. Inkomen, arbeidsrelatie of zorgbehoefte spelen geen rol. De verzekering moet binnen vier maanden na het ontstaan van de plicht zijn gesloten (art. 5 Zvw); wie dat nalaat, wordt door het CAK opgespoord.

3. Wat is het kenmerkende verschil tussen een naturapolis en een restitutiepolis?

1. Een naturapolis dekt alleen zorg in Nederland, terwijl een restitutiepolis ook zorg in het buitenland volledig vergoedt zonder tariefgrens
2. Bij een restitutiepolis geldt geen verplicht eigen risico, bij een naturapolis wel; de inhoud van het basispakket is verder gelijk
3. Een restitutiepolis is altijd een aanvullende verzekering, terwijl de naturapolis de wettelijke basisverzekering van de Zvw is
4. Bij natura levert de verzekeraar zorg via gecontracteerde aanbieders; bij restitutie vergoedt hij kosten tot een marktconform bedrag, ook zonder contract

Art. 11 Zvw laat de verzekeraar zijn zorgplicht invullen als zorg in natura of als vergoeding van kosten (restitutie). Bij restitutie geldt volgens art. 2.2 Besluit zorgverzekering als grens wat in de Nederlandse marktomstandigheden passend is. Beide polisvormen dekken hetzelfde basispakket, kennen hetzelfde eigen risico en vergoeden zorg in het buitenland tot het Nederlandse tarief.

4. Mevrouw Smits heeft een naturapolis en laat zich behandelen door een fysiotherapeut zonder contract met haar verzekeraar. De behandeling valt onder haar basisverzekering. De polis vergoedt bij niet-gecontracteerde zorg 75 % van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Wat is juist?

1. Zij krijgt de volledige nota vergoed, omdat de zorg in het basispakket zit en de verzekeraar daarvoor een wettelijke zorgplicht heeft
2. Zij krijgt niets vergoed, omdat een naturapolis uitsluitend zorg dekt die door gecontracteerde aanbieders wordt geleverd
3. Zij krijgt een lagere vergoeding, hier 75 % van het gecontracteerde tarief; het verschil met de nota betaalt zij zelf
4. Zij krijgt de nota vergoed tot het Nederlandse marktconforme tarief, zoals bij elke basisverzekering het geval is

Bij een naturapolis heeft de verzekerde volgens art. 13 Zvw bij niet-gecontracteerde zorg recht op een door de verzekeraar vastgestelde vergoeding, die niet zo laag mag zijn dat zij een feitelijke hinderpaal vormt (Hoge Raad 2014, CZ/Momentum). Vergoeding tot het marktconforme tarief is het kenmerk van de restitutiepolis. Ook het eigen risico wordt nog op de vergoeding toegepast.

5. Wat wordt verstaan onder een combinatiepolis in de zorgverzekering?

1. Een zorgverzekering waarbij de basisverzekering en de aanvullende verzekering op één polisblad bij dezelfde verzekeraar zijn samengevoegd
2. Een zorgverzekering waarbij per zorgsoort is bepaald of natura (gecontracteerde zorg) dan wel restitutie (vergoeding van kosten) geldt
3. Een zorgverzekering die het verplichte en het vrijwillige eigen risico samenvoegt tot één bedrag dat in maandtermijnen wordt betaald
4. Een collectieve zorgverzekering waarbij de werkgever een deel van de premie betaalt en de werknemer het restant via zijn loon

Art. 11 Zvw staat toe dat de zorgplicht per zorgvorm verschillend wordt ingevuld: bijvoorbeeld ziekenhuiszorg in natura en GGZ op restitutiebasis. Zo'n polis heet combinatiepolis. Basis- en aanvullende verzekering blijven altijd twee afzonderlijke overeenkomsten, ook als zij op één polisblad staan, en het eigen risico wordt nooit met de premie samengevoegd.

6. Wie bepaalt welke zorg in een kalenderjaar tot het basispakket van de zorgverzekering behoort?

1. De gezamenlijke zorgverzekeraars, die het pakket jaarlijks in overleg met het Verbond van Verzekeraars vaststellen en publiceren
2. De Nederlandse Zorgautoriteit, die de pakketinhoud vaststelt op basis van de door ziekenhuizen gedeclareerde behandelingen
3. De minister van VWS, op advies van Zorginstituut Nederland, in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering
4. Iedere zorgverzekeraar afzonderlijk, binnen de grenzen van de door het CAK jaarlijks gepubliceerde maximale vergoedingslimieten

Art. 10 en 11 Zvw bepalen dat de te verzekeren prestaties bij algemene maatregel van bestuur (Besluit zorgverzekering) en ministeriële regeling worden vastgesteld. Zorginstituut Nederland brengt jaarlijks pakketadvies uit, de minister van VWS beslist en het parlement controleert. Zorgverzekeraars hebben geen invloed op de inhoud; zij kiezen alleen de wijze van uitvoering (natura of restitutie).

7. Meneer Bos gebruikt een geneesmiddel dat volgens een kabinetsbesluit per 1 januari uit het basispakket verdwijnt. Hij vraagt zijn adviseur wat dit voor hem betekent. Wat is juist?

1. De uitname geldt vanaf 1 januari voor alle zorgverzekeraars gelijk; wil hij het middel vergoed houden, dan moet hij naar aanvullende dekking kijken
2. De uitname geldt alleen voor nieuwe verzekerden; wie het middel al gebruikt, houdt op grond van overgangsrecht de vergoeding levenslang
3. Zijn eigen verzekeraar kan het middel in de basisverzekering blijven vergoeden, omdat polissen onderling in pakketinhoud mogen verschillen
4. Hij kan per 1 januari overstappen naar een restitutiepolis, omdat die polisvorm geen wettelijke pakketbeperkingen kent

Het basispakket is uniform: het Besluit zorgverzekering geldt voor elke zorgverzekeraar en elke polisvorm, ook voor restitutiepolissen. Wijzigingen volgen op een besluit van de minister van VWS na advies van Zorginstituut Nederland en gaan in per 1 januari. De Zvw kent geen persoonlijk overgangsrecht; alleen een aanvullende verzekering kan een uit het pakket gehaald middel nog dekken.

8. Hoe komt de hoogte van het verplicht eigen risico van de zorgverzekering tot stand?

1. Elke zorgverzekeraar bepaalt zelf de hoogte van het verplicht eigen risico, binnen een door de NZa vastgestelde bandbreedte per polisvariant
2. De hoogte hangt af van het inkomen van de verzekerde en wordt door de Dienst Toeslagen jaarlijks per huishouden vastgesteld
3. Het bedrag staat in de Zorgverzekeringswet, wordt door de wetgever per kalenderjaar vastgesteld en is voor iedere verzekerde gelijk
4. Het bedrag wordt door Zorginstituut Nederland vastgesteld op basis van de gemiddelde zorgkosten per verzekerde in het voorgaande jaar

Art. 19 Zvw legt het verplicht eigen risico als één wettelijk bedrag vast dat voor iedere verzekerde van 18 jaar en ouder gelijk is; de politiek beslist jaarlijks over indexering of bevriezing (indicatief enkele honderden euro's, jaarlijks herzien). De verzekeraar kan het niet verhogen of verlagen; alleen het vrijwillig eigen risico van art. 20 Zvw is een keuze van de verzekerde.

9. Het echtpaar Verhoeven heeft twee kinderen van 8 en 15 jaar. Wat geldt voor de zorgverzekering van deze kinderen?

1. De kinderen zijn tot 18 jaar automatisch meeverzekerd op de polis van de ouder met het hoogste inkomen, zonder aparte aanmelding bij de zorgverzekeraar
2. De kinderen zijn tot 18 jaar niet verzekeringsplichtig en vallen voor al hun zorgkosten onder de Jeugdwet van de gemeente
3. De kinderen zijn zelf verzekeringsplichtig en moeten door een ouder als verzekerde worden aangemeld; tot 18 jaar betalen zij geen nominale premie
4. De kinderen betalen een verlaagde nominale premie die door de ouders wordt afgedragen totdat zij de leeftijd van 18 jaar bereiken

De verzekeringsplicht van art. 2 Zvw is individueel en geldt ook voor kinderen; een ouder sluit als verzekeringnemer de verzekering ten behoeve van het kind. Volgens art. 16 lid 2 Zvw is tot de eerste dag van de maand na de 18e verjaardag geen premie verschuldigd; de overheid betaalt daarvoor een rijksbijdrage in het Zorgverzekeringsfonds. Automatische meeverzekering bestaat niet.

10. Sanne wordt op 14 mei 18 jaar. Zij staat als verzekerde op de zorgverzekering van haar moeder. Vanaf wanneer is voor haar nominale premie verschuldigd?

1. Vanaf 14 mei, de dag waarop zij 18 wordt; de premie voor de rest van mei wordt naar rato in rekening gebracht door de zorgverzekeraar
2. Vanaf 1 januari van het volgende kalenderjaar, omdat premiewijzigingen in de zorgverzekering alleen per jaarwisseling ingaan
3. Vanaf 1 mei, de eerste dag van de maand waarin zij 18 wordt, zodat de premie altijd over volle kalendermaanden loopt
4. Vanaf 1 juni: de premieplicht begint op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin zij 18 wordt

Art. 16 lid 2 Zvw bepaalt dat geen premie verschuldigd is tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de maand waarin de verzekerde 18 jaar wordt. Vanaf datzelfde moment geldt ook het verplicht eigen risico, naar evenredigheid van het resterende deel van het jaar. De verzekeraar mag de premie dus niet vanaf de verjaardag zelf rekenen.

11. Uit welke componenten bestaat de financiering van de zorgverzekering op grond van de Zvw?

1. Een inkomensafhankelijke premie aan de verzekeraar, een vaste bijdrage van de gemeente en de eigen bijdragen die de verzekerde betaalt
2. De Wlz-premie, de zorgtoeslag en het verplicht eigen risico dat elke verzekerde van 18 jaar en ouder jaarlijks betaalt
3. Alleen de nominale premie van de verzekerde; zorgkosten die daar niet uit betaald kunnen worden, komen uit de algemene belastingen
4. Nominale premie aan de verzekeraar, de inkomensafhankelijke bijdrage via de Belastingdienst en een rijksbijdrage voor verzekerden onder 18 jaar

De Zvw kent drie geldstromen: de nominale premie (art. 16 en 17 Zvw), de inkomensafhankelijke bijdrage die werkgevers en uitkeringsinstanties afdragen of die via een aanslag wordt geheven (art. 41 e.v. Zvw), en de rijksbijdrage voor verzekerden onder 18 jaar in het Zorgverzekeringsfonds (art. 54 Zvw). De zorgtoeslag is een compensatie voor de verzekerde, geen financieringsbron van het fonds.

12. Meneer Dekker ziet op zijn loonstrook een post 'werkgeversheffing Zvw' staan en vraagt zijn adviseur wat dit is. Wat is juist?

1. Zijn werkgever betaalt daarmee de helft van zijn nominale premie rechtstreeks aan zijn zorgverzekeraar, zoals gebruikelijk bij collectieve contracten
2. Zijn werkgever betaalt daarmee de premie voor de Wet langdurige zorg, die uitsluitend door werkgevers wordt opgebracht
3. Zijn werkgever draagt de inkomensafhankelijke bijdrage af aan de Belastingdienst; die bijdrage vloeit in het Zorgverzekeringsfonds
4. Het is een vrijwillige werkgeversbijdrage waarmee de werkgever korting op de aanvullende verzekering van zijn werknemers bedingt bij de verzekeraar

De werkgeversheffing Zvw is de inkomensafhankelijke bijdrage van art. 41 e.v. Zvw: een percentage over het loon tot een maximumbijdrageloon (jaarlijks vastgesteld, indicatief), afgedragen aan de Belastingdienst en gestort in het Zorgverzekeringsfonds dat Zorginstituut Nederland beheert. Zelfstandigen en gepensioneerden betalen een lager percentage via een aanslag. De Wlz-premie is een aparte volksverzekeringspremie.

13. Wat is het karakter van de zorgtoeslag?

1. Een korting op de nominale premie die de zorgverzekeraar rechtstreeks verrekent voor verzekerden met een inkomen onder de toeslaggrens, zonder aanvraag
2. Een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds die het verplicht eigen risico volledig vergoedt aan verzekerden met een laag inkomen
3. Een inkomensafhankelijke tegemoetkoming van de Dienst Toeslagen in de nominale premie en het gemiddelde eigen risico, op aanvraag van de verzekerde
4. Een bijdrage van de gemeente in de premie van de collectieve zorgverzekering voor inwoners met een bijstandsuitkering

De Wet op de zorgtoeslag geeft Zvw-verzekerden van 18 jaar en ouder een tegemoetkoming die afhangt van het toetsingsinkomen en het vermogen; de hoogte is afgeleid van de standaardpremie (gemiddelde nominale premie plus gemiddeld eigen risico). De Dienst Toeslagen betaalt maandelijks een voorschot na aanvraag. De verzekeraar zelf verrekent niets; een gemeentelijke bijdrage is een minimaregeling, geen zorgtoeslag.

14. Mevrouw Aalbers betaalt € 145 nominale premie per maand. Zij kiest een vrijwillig eigen risico van € 500, waarvoor zij € 20 korting per maand krijgt. Het verplicht eigen risico bedraagt dit jaar € 385. In dat jaar maakt zij € 900 aan zorgkosten die onder het eigen risico vallen. Hoeveel betaalt zij dat jaar in totaal aan premie en eigen risico?

1. € 2.385: twaalf maal € 125 aan premie plus het volledige eigen risico van € 885, dat zij met € 900 aan kosten volmaakt
2. € 2.640: twaalf maal € 145 aan premie plus het verplicht eigen risico van € 385, want het vrijwillig deel telt pas boven € 900
3. € 2.400: twaalf maal € 125 aan premie plus de volledige zorgkosten van € 900, omdat die onder het totale eigen risico blijven
4. € 2.125: twaalf maal € 145 aan premie plus het verplicht eigen risico van € 385; de korting compenseert het vrijwillig deel volledig

De premie wordt 12 × (€ 145 − € 20) = € 1.500. Het totale eigen risico is € 385 verplicht (art. 19 Zvw) plus € 500 vrijwillig (art. 20 Zvw) = € 885; de zorgkosten van € 900 overschrijden dat, dus zij betaalt € 885 zelf en de verzekeraar € 15. Totaal € 1.500 + € 885 = € 2.385. De bedragen van eigen risico en korting zijn indicatief en worden jaarlijks herzien.

15. Welke regel geldt bij de acceptatie van een aanvraag voor een basisverzekering?

1. De zorgverzekeraar moet iedere verzekeringsplichtige in zijn werkgebied accepteren en mag geen gezondheidsvragen stellen of daarop de premie afstemmen
2. De zorgverzekeraar moet accepteren, maar mag voor verzekerden met een hoger risico een opslag op de nominale premie in rekening brengen
3. De zorgverzekeraar mag een gezondheidsverklaring vragen, maar mag een aanvrager alleen weigeren bij een ernstige chronische aandoening
4. De zorgverzekeraar mag aanvragers boven een bepaalde leeftijd weigeren, omdat hun zorgkosten niet uit de nominale premie zijn te dekken

Art. 3 Zvw legt de zorgverzekeraar een acceptatieplicht op voor iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont, en art. 17 Zvw verbiedt premiedifferentiatie naar persoonskenmerken. Medische selectie is bij de basisverzekering uitgesloten; het hogere risico van chronisch zieken en ouderen wordt via de risicoverevening uit het Zorgverzekeringsfonds gecompenseerd (art. 32 e.v. Zvw).

16. Meneer Haddad heeft diabetes type 2 en wil per 1 januari overstappen naar een goedkopere zorgverzekeraar voor zijn basisverzekering en een aanvullende tandartsverzekering. Wat moet de adviseur hem vertellen?

1. De nieuwe zorgverzekeraar mag hem voor de basisverzekering accepteren met een wachttijd van een jaar voor alle behandelingen van zijn diabetes
2. De nieuwe verzekeraar moet hem voor de basisverzekering tegen de gewone premie accepteren; bij de aanvullende verzekering mag hij selecteren
3. De nieuwe zorgverzekeraar mag de aanvraag voor de basisverzekering weigeren zolang de behandeling van zijn diabetes bij de specialist nog loopt
4. Overstappen kan alleen als zijn huidige zorgverzekeraar daarvoor een medische overdrachtsverklaring afgeeft

Voor de basisverzekering gelden de acceptatieplicht van art. 3 Zvw en het verbod op premiedifferentiatie van art. 17 Zvw; de Zvw kent geen wachttijden of uitsluitingen. De aanvullende verzekering is een gewone particuliere verzekering onder Boek 7 titel 17 BW, waarbij de verzekeraar gezondheidsvragen mag stellen en mag weigeren of een wachttijd mag hanteren. Een overdrachtsverklaring bestaat niet.

17. Mag een zorgverzekeraar de nominale premie van de basisverzekering laten verschillen tussen zijn verzekerden?

1. Ja, binnen een door de NZa vastgestelde bandbreedte mag de premie stijgen met de leeftijd, omdat oudere verzekerden meer zorg gebruiken
2. Alleen naar de gekozen polisvariant en het vrijwillig eigen risico; niet naar leeftijd, gezondheid, geslacht, woonplaats of zorggebruik
3. Ja, voor verzekerden met een chronische aandoening mag een opslag gelden, mits die via de risicoverevening wordt terugbetaald
4. Nee, de nominale premie is wettelijk voor alle verzekeraars en alle varianten gelijk en wordt door de minister vastgesteld

Art. 17 lid 2 Zvw verplicht de verzekeraar voor dezelfde variant van de zorgverzekering dezelfde premie te rekenen aan iedere verzekeringnemer. Verschillen ontstaan alleen door de variant (natura, restitutie, combinatie) en de korting voor een vrijwillig eigen risico (art. 20 Zvw); sinds 2023 is ook de collectiviteitskorting op de basisverzekering afgeschaft. De hoogte van de premie bepaalt de verzekeraar wel zelf.

18. Welke zorg valt onder de Wet langdurige zorg?

1. Zorg voor wie blijvend permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft, na een indicatie van het CIZ
2. Huishoudelijke hulp, dagbesteding en woningaanpassingen die de gemeente toekent na een keukentafelgesprek met de klant en zijn mantelzorger
3. Zorg in het ziekenhuis die langer duurt dan een jaar, waarna de kosten van de zorgverzekeraar overgaan naar het zorgkantoor
4. Alle zorg aan verzekerden van 65 jaar en ouder, omdat hun zorgkosten via de inkomensafhankelijke Wlz-premie worden gefinancierd

Art. 3.2.1 Wlz geeft recht op zorg bij een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid; het CIZ stelt die indicatie vast (art. 3.2.3 Wlz) en het zorgkantoor regelt de zorg. Leeftijd is geen criterium. Huishoudelijke hulp en dagbesteding zijn Wmo-voorzieningen van de gemeente; ziekenhuiszorg blijft onder de Zvw, hoe lang zij ook duurt.

19. Mevrouw De Jong (82) heeft gevorderde dementie en kan niet langer zonder permanent toezicht thuis wonen. Haar dochter vraagt de adviseur hoe de zorg wordt geregeld en betaald. Wat is juist?

1. Zij meldt zich bij haar zorgverzekeraar, die de opname in het verpleeghuis uit de basisverzekering vergoedt onder aftrek van het eigen risico
2. Zij vraagt bij de gemeente een Wmo-maatwerkvoorziening aan, omdat verpleeghuiszorg sinds 2015 een gemeentelijke taak is geworden
3. Zij sluit een aanvullende verzekering met verpleeghuisdekking, want langdurige zorg valt buiten elke wettelijke regeling
4. Zij vraagt een Wlz-indicatie aan bij het CIZ; na afgifte regelt het zorgkantoor de zorg en int het CAK een inkomensafhankelijke eigen bijdrage

Blijvende behoefte aan permanent toezicht is het Wlz-criterium van art. 3.2.1 Wlz. Het CIZ indiceert, het zorgkantoor regelt de leveringsvorm (verblijf, volledig of modulair pakket thuis, pgb) en het CAK berekent en int de eigen bijdrage op basis van inkomen en vermogen (art. 3.2.5 Wlz). De Zvw dekt alleen tijdelijke zorg zoals wijkverpleging of geriatrische revalidatie; de Wmo biedt ondersteuning thuis.

20. Welke stelling over de Wmo 2015 en de Jeugdwet is juist?

1. Beide worden uitgevoerd door de gemeente: de Wmo biedt ondersteuning thuis aan volwassenen, de Jeugdwet jeugdhulp tot 18 jaar
2. De Wmo wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraar en de Jeugdwet door het zorgkantoor, beide onder toezicht van de NZa en het Zorginstituut
3. Beide zijn verzekeringen waarvoor de verzekerde een nominale premie betaalt aan de uitvoerder die de gemeente daarvoor heeft aangewezen
4. De Jeugdwet vervangt voor kinderen de zorgverzekering; zij hoeven daarom niet als verzekerde te worden aangemeld

De Wmo 2015 (huishoudelijke hulp, begeleiding, dagbesteding, woningaanpassing) en de Jeugdwet (jeugdhulp, jeugd-GGZ, opvoedondersteuning) zijn gemeentelijke voorzieningen, geen verzekeringen; voor de Wmo int het CAK een vaste eigen bijdrage (indicatief, jaarlijks herzien). Kinderen blijven op grond van art. 2 Zvw verzekeringsplichtig voor huisarts, ziekenhuis en geneesmiddelen.

21. Meneer Kuijpers (76) komt na een ziekenhuisopname thuis en heeft enkele weken verpleegkundige wondzorg nodig. Permanent toezicht is niet nodig. Onder welk stelsel valt deze zorg en wat betaalt hij zelf?

1. Wijkverpleging valt onder de Wlz; hij heeft daarom eerst een CIZ-indicatie nodig en betaalt een inkomensafhankelijke eigen bijdrage aan het CAK
2. Wijkverpleging valt onder de basisverzekering, maar wordt volledig met het verplicht eigen risico van het lopende jaar verrekend
3. Wijkverpleging valt onder de Wmo; de gemeente beoordeelt in een keukentafelgesprek of hij de zorg zelf kan organiseren
4. Wijkverpleging valt onder de basisverzekering (Zvw) na indicatie door de wijkverpleegkundige; het eigen risico is er niet op van toepassing

Verpleging en verzorging zonder verblijf (wijkverpleging) is sinds 2015 een prestatie van het basispakket (art. 2.10 Besluit zorgverzekering); de wijkverpleegkundige stelt de indicatie, niet het CIZ. Art. 21 Zvw en art. 2.17 Besluit zorgverzekering zonderen wijkverpleging uit van het eigen risico. De Wlz geldt alleen bij een blijvende behoefte aan 24-uurszorg.

22. Welke zorg uit het basispakket is uitgezonderd van het verplicht eigen risico?

1. Alle zorg die door een gecontracteerde zorgaanbieder wordt geleverd, omdat de verzekeraar daarvoor al lagere tarieven heeft bedongen
2. Huisartsenzorg, verloskundige zorg en kraamzorg, wijkverpleging en zorg aan verzekerden onder 18 jaar
3. Spoedeisende hulp in het ziekenhuis, medisch-specialistische zorg en ambulancevervoer, omdat de verzekerde daar niet zelf voor kiest
4. Geneesmiddelen op recept van de huisarts en laboratoriumonderzoek dat de huisarts aanvraagt, omdat die bij de huisartsenzorg horen

Art. 21 Zvw en art. 2.17 Besluit zorgverzekering zonderen huisartsenzorg, verloskundige zorg en kraamzorg, wijkverpleging, hulpmiddelen in bruikleen, ketenzorg en nacontrole van donoren uit; verzekerden onder 18 hebben helemaal geen eigen risico (art. 19 Zvw). Geneesmiddelen en diagnostiek die de huisarts voorschrijft of aanvraagt tellen wél mee, net als spoedeisende hulp en ambulancevervoer.

23. Mevrouw Peters (45) bezoekt haar huisarts, die antibiotica voorschrijft en bloedonderzoek in het laboratorium van het ziekenhuis aanvraagt. Welke kosten tellen mee voor haar verplicht eigen risico?

1. Het consult bij de huisarts valt buiten het eigen risico, maar de antibiotica van de apotheek en het bloedonderzoek in het laboratorium tellen wel mee
2. Alle drie de kosten tellen mee voor het eigen risico, omdat de uitzondering voor huisartsenzorg alleen geldt voor de huisartsenpost
3. Alle drie de kosten vallen buiten het eigen risico, omdat zij voortvloeien uit een bezoek aan de huisarts en daarmee huisartsenzorg zijn
4. Het consult en de antibiotica vallen buiten het eigen risico; alleen het laboratoriumonderzoek in het ziekenhuis telt mee

Art. 21 lid 1 Zvw zondert zorg zoals huisartsen die plegen te bieden uit van het eigen risico, maar niet de kosten van geneesmiddelen en van diagnostiek die de huisarts elders laat verrichten. Het consult is dus vrij, de apotheeknota en de laboratoriumnota worden met het eigen risico verrekend (bedrag indicatief, jaarlijks herzien).

24. Wat is het verschil tussen het verplicht en het vrijwillig eigen risico van de zorgverzekering?

1. Het verplicht eigen risico geldt voor zorg bij gecontracteerde aanbieders en het vrijwillig eigen risico voor niet-gecontracteerde zorg
2. Het verplicht eigen risico geldt wettelijk voor iedere verzekerde vanaf 18 jaar; het vrijwillig eigen risico kiest de verzekerde zelf
3. Het verplicht eigen risico wordt door de zorgverzekeraar vastgesteld en het vrijwillig eigen risico door de wetgever, beide per kalenderjaar
4. Het verplicht eigen risico geldt voor de basisverzekering en het vrijwillig eigen risico voor de aanvullende verzekering

Art. 19 Zvw legt het verplicht eigen risico vast; art. 20 Zvw laat de verzekerde daarbovenop een vrijwillig eigen risico kiezen in stappen tot een wettelijk maximum (indicatief € 500, jaarlijks herzien), waarvoor de verzekeraar premiekorting geeft. Beide gelden uitsluitend voor het basispakket, met dezelfde uitzonderingen; eerst wordt het verplichte deel verbruikt, daarna het vrijwillige.

25. Meneer Roos heeft een verplicht eigen risico van € 385 en een vrijwillig eigen risico van € 200. Eerder dit jaar is al € 150 aan zorgkosten met zijn eigen risico verrekend. Nu ontvangt de verzekeraar een nota van een gecontracteerd ziekenhuis van € 1.100. Welk bedrag brengt de verzekeraar bij meneer Roos in rekening?

1. € 585: het verplichte en het vrijwillige eigen risico worden bij elke nieuwe ziekenhuisbehandeling opnieuw volledig in rekening gebracht
2. € 0: bij zorg door een door de verzekeraar gecontracteerde aanbieder wordt het eigen risico niet op de nota toegepast
3. € 235: alleen het verplicht eigen risico geldt voor ziekenhuiszorg, en daarvan stond na de eerdere kosten nog € 235 open
4. € 435: van het totale eigen risico van € 585 stond nog € 435 open, dus dat deel betaalt hij en de verzekeraar vergoedt € 665

Verplicht en vrijwillig eigen risico vormen samen één bedrag per kalenderjaar (art. 19 en 20 Zvw): € 385 + € 200 = € 585. Daarvan was € 150 verbruikt, dus resteerde € 435. De verzekeraar betaalt het ziekenhuis € 1.100 en int € 435 bij de verzekerde; de overige € 665 blijven voor de verzekeraar. Contractering verandert niets aan het eigen risico; het bedrag van € 385 is indicatief.

26. Mevrouw Lammers start op 12 december een behandeling in het ziekenhuis; de controles lopen door tot in februari van het volgende jaar. Met het eigen risico van welk jaar worden de kosten van deze behandeling verrekend?

1. Het jaar waarin het ziekenhuis de nota bij de zorgverzekeraar indient, meestal het jaar waarin de behandeling wordt afgesloten
2. Beide jaren naar rato van het aantal behandeldagen, zodat het eigen risico van het eerste en van het tweede jaar gedeeltelijk wordt aangesproken
3. Het jaar waarin de behandeling (het DBC-zorgproduct) is geopend, dus het eerste jaar, ook voor de zorg in februari
4. Het jaar waarin de behandeling wordt afgesloten, omdat de kosten pas dan definitief bekend zijn en het eigen risico dan wordt berekend

Ziekenhuiszorg wordt gedeclareerd als DBC-zorgproduct volgens de declaratieregels van de NZa; de kosten worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin het zorgproduct is geopend, dus de startdatum van de behandeling. Het eigen risico van art. 19 Zvw van dat jaar wordt aangesproken, ook al ontvangt de verzekerde de afrekening pas maanden later. Een verdeling naar rato bestaat niet.

27. Hoe verloopt de afwikkeling van een zorgnota bij een naturapolis wanneer de zorg door een gecontracteerde aanbieder is geleverd?

1. De zorgaanbieder stuurt de nota naar het CAK, dat de vergoeding vaststelt en het eigen risico rechtstreeks bij de verzekerde int
2. De verzekerde betaalt de nota aan de zorgaanbieder en declareert die bij zijn verzekeraar, die uitkeert onder aftrek van het eigen risico
3. De zorgaanbieder declareert rechtstreeks bij de zorgverzekeraar, meestal via Vecozo; de verzekeraar int daarna het eigen risico bij de verzekerde
4. De verzekerde betaalt het eigen risico contant aan de zorgaanbieder, die het restant van de nota bij de verzekeraar declareert

Bij zorg in natura (art. 11 Zvw) betaalt de verzekeraar de gecontracteerde aanbieder rechtstreeks; de declaratie loopt via het portaal Vecozo, waar de aanbieder ook het verzekeringsrecht controleert. Het eigen risico van art. 19 Zvw wordt daarna door de verzekeraar bij de verzekerde geïnd. Zelf voorschieten en declareren hoort bij restitutie of niet-gecontracteerde zorg; het CAK speelt hier geen rol.

28. Mevrouw Bakker heeft een restitutiepolis en gaat naar een psycholoog zonder contract met haar verzekeraar. De nota bedraagt € 2.000; de verzekeraar stelt het marktconforme bedrag voor deze behandeling op € 1.800. Wat is juist?

1. Zij ontvangt maximaal het marktconforme bedrag van € 1.800, onder aftrek van het openstaande eigen risico; € 200 blijft voor haar rekening
2. Zij ontvangt 75 % van het marktconforme bedrag, omdat de psycholoog niet is gecontracteerd en het hinderpaalcriterium dan het maximum bepaalt
3. Zij ontvangt de volledige nota van € 2.000, omdat een restitutiepolis vrije artsenkeuze biedt en iedere rekening van een zorgaanbieder volledig vergoedt
4. Zij ontvangt niets, omdat GGZ-zorg door een niet-gecontracteerde aanbieder nooit onder de basisverzekering valt

Een restitutiepolis vergoedt de kosten van zorg, maar volgens art. 2.2 lid 2 Besluit zorgverzekering niet meer dan in de Nederlandse marktomstandigheden passend is; het meerdere is voor de verzekerde. Het percentage van 75 % hoort bij niet-gecontracteerde zorg op een naturapolis (art. 13 Zvw). GGZ zit in het basispakket, en het eigen risico wordt ook bij restitutie toegepast.

29. Wat houdt het hinderpaalcriterium bij de zorgverzekering in?

1. Een zorgaanbieder mag een verzekerde met een naturapolis niet weigeren zolang de verzekeraar het volledige gecontracteerde tarief voor die zorg vergoedt
2. Een verzekeraar mag geen wachttijd hanteren die de toegang tot zorg uit het basispakket feitelijk belemmert voor nieuwe verzekerden
3. De zorgverzekeraar mag een verzekerde niet hinderen bij het overstappen naar een andere verzekeraar zolang er geen premieachterstand is
4. De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg op een naturapolis mag niet zo laag zijn dat zij de verzekerde feitelijk belemmert in zijn keuze

Art. 13 Zvw geeft de verzekerde met een naturapolis recht op een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg; de Hoge Raad oordeelde in 2014 (CZ/Momentum) dat die vergoeding geen feitelijke hinderpaal mag vormen. In de praktijk geldt een korting van circa 25 % op het gecontracteerde tarief als toelaatbaar, wat de Hoge Raad in 2019 (Conductore) bevestigde. Het criterium gaat niet over overstappen of wachttijden.

30. Meneer Sluis heeft een naturapolis en wil een geplande knieoperatie laten uitvoeren in een kliniek waarmee zijn verzekeraar geen contract heeft. Wat moet de adviseur hem vertellen?

1. Hij kan er niet terecht: een naturapolis geeft uitsluitend recht op zorg bij aanbieders waarmee de verzekeraar een contract heeft gesloten
2. Hij kan er terecht en ontvangt de volledige vergoeding, omdat ziekenhuiszorg tot het basispakket behoort en de verzekeraar een zorgplicht heeft
3. Hij kan er alleen terecht als de verzekeraar vooraf een machtiging afgeeft; zonder machtiging vervalt het recht op vergoeding volledig
4. Hij kan er terecht, maar krijgt een lagere vergoeding (vaak 75 tot 80 % van het gecontracteerde tarief) en betaalt het verschil zelf

Art. 13 Zvw geeft ook bij een naturapolis recht op niet-gecontracteerde zorg, tegen een in de polis vastgelegde lagere vergoeding die geen feitelijke hinderpaal mag zijn (Hoge Raad 2014). Sommige polissen vragen bij bepaalde zorgsoorten vooraf toestemming, maar dat betekent niet dat elk recht vervalt. De zorgplicht verplicht de verzekeraar niet tot volledige vergoeding buiten zijn contracten.

31. Welke stappen schrijft de Zorgverzekeringswet voor als de premieachterstand op de basisverzekering oploopt?

1. Na twee maanden een aanmaning, na vier maanden royement door de verzekeraar en verplichte herverzekering bij De Vereende tegen een opslag
2. Na één maand schorsing van de dekking, na drie maanden ontbinding van de zorgverzekering en overdracht van de vordering aan een incassobureau
3. Na twee maanden een aanbod voor een betalingsregeling, na vier maanden een waarschuwing en na zes maanden aanmelding als wanbetaler bij het CAK
4. Na zes maanden ontbindt de verzekeraar de polis en verzekert het CAK de wanbetaler ambtshalve tegen de gemiddelde nominale premie

De wanbetalersregeling van art. 18a tot en met 18f Zvw kent een vaste volgorde: bij twee maandpremies achterstand biedt de verzekeraar een betalingsregeling aan, bij vier maanden waarschuwt hij voor aanmelding, bij zes maanden meldt hij de verzekeringnemer aan bij het CAK. De dekking loopt door en de zorgverzekering wordt niet ontbonden; De Vereende speelt in de zorg geen rol.

32. Meneer Tak heeft zes maanden geen premie voor zijn basisverzekering betaald en is door zijn zorgverzekeraar aangemeld bij het CAK. Wat zijn de gevolgen?

1. Zijn zorgverzekeraar beëindigt de basisverzekering; hij is onverzekerd totdat hij de achterstand heeft ingelopen en opnieuw is geaccepteerd
2. Zijn dekking wordt geschorst zoals bij elke schadeverzekering, maar hij mag per 1 januari gewoon overstappen naar een andere zorgverzekeraar
3. Het CAK int een hogere bestuursrechtelijke premie via inhouding op loon of uitkering; de verzekering loopt door en hij kan niet overstappen
4. Hij krijgt een bestuurlijke boete van driemaal de standaardpremie en de verzekeraar hoeft zijn zorgkosten niet meer te vergoeden

Na aanmelding heft het CAK op grond van art. 18d en 18e Zvw een bestuursrechtelijke premie die hoger is dan de gemiddelde nominale premie (bedrag jaarlijks vastgesteld, indicatief), bij voorkeur via bronheffing op loon of uitkering. De dekking blijft in stand en art. 8a Zvw blokkeert opzegging zolang de achterstand bestaat. De boete van driemaal de standaardpremie hoort bij onverzekerden (art. 9b Zvw), niet bij wanbetalers.

33. Mevrouw Koning betaalde € 140 nominale premie per maand aan haar zorgverzekeraar. Na aanmelding bij het CAK moet zij een bestuursrechtelijke premie van € 170 per maand betalen (indicatief). Hoeveel betaalt zij over twaalf maanden meer dan bij normale premiebetaling, en wat gebeurt er met de oude achterstand?

1. € 2.040 extra per jaar: de bestuursrechtelijke premie komt bovenop de nominale premie, die zij aan haar verzekeraar blijft betalen
2. € 360 extra per jaar: zij betaalt € 30 per maand meer, terwijl de oorspronkelijke achterstand bij de verzekeraar blijft bestaan
3. € 360 extra per jaar, maar de oorspronkelijke achterstand vervalt zodra het CAK de inning van de premie heeft overgenomen
4. € 0 extra: de bestuursrechtelijke premie vervangt de nominale premie voor hetzelfde bedrag; alleen de inning verandert

Het verschil is (€ 170 − € 140) × 12 = € 360 per jaar. Zolang de bestuursrechtelijke premie loopt, is aan de zorgverzekeraar geen nominale premie meer verschuldigd (art. 18e Zvw), maar de opgebouwde achterstand blijft een schuld die moet worden afgelost. De regeling eindigt pas als de schuld is voldaan of een betalingsregeling loopt (art. 18d Zvw). De bedragen zijn indicatief en worden jaarlijks herzien.

34. Wat gebeurt er met iemand die verzekeringsplichtig is maar geen zorgverzekering sluit?

1. De Belastingdienst legt een naheffing op ter hoogte van de niet-betaalde premies en de gemeente verzekert hem via de gemeentepolis
2. Hij blijft onverzekerd totdat hij zelf een verzekering sluit; de wet kent geen sanctie, alleen het risico van onvergoede zorgkosten
3. Zijn werkgever is verplicht een collectieve zorgverzekering voor hem af te sluiten en de premie daarvoor op zijn loon in te houden
4. Het CAK spoort hem op, schrijft hem aan, legt daarna een boete op en sluit uiteindelijk ambtshalve een zorgverzekering voor hem

Op grond van art. 9a tot en met 9d Zvw vergelijkt het CAK de gegevens van de SVB met de verzekerdenregistratie, schrijft onverzekerden aan met een termijn van drie maanden, legt daarna een bestuurlijke boete op en sluit na een tweede boete ambtshalve een zorgverzekering, waarvan de premie wordt ingehouden. Werkgever en Belastingdienst hebben hierin geen taak.

35. Meneer Elzinga negeert twee aanschrijvingen van het CAK omdat hij geen zorgverzekering heeft gesloten. De standaardpremie bedraagt in dat jaar € 165 per maand (indicatief) en de boete per aanschrijving is driemaal die maandpremie. Welk boetebedrag is in totaal verschuldigd?

1. € 495: één boete van driemaal de standaardpremie; de tweede aanschrijving leidt direct tot een ambtshalve verzekering zonder boete
2. € 990: tweemaal een boete van driemaal de maandelijkse standaardpremie, dus 2 × 3 × € 165, naast de premie voor de uiteindelijk gesloten verzekering
3. € 1.980: twaalf maal de standaardpremie, als vervangende premie voor het jaar waarin hij zonder zorgverzekering was
4. € 330: tweemaal de standaardpremie, omdat de wet per aanschrijving slechts één maandpremie als boete kent voor onverzekerden

Art. 9b Zvw stelt de boete op driemaal de tot een maandbedrag herleide standaardpremie; blijft ook na de tweede aanschrijving een verzekering uit, dan volgt opnieuw een boete en daarna de ambtshalve verzekering van art. 9d Zvw. Hier: 2 × 3 × € 165 = € 990. De standaardpremie wordt jaarlijks vastgesteld en is indicatief; de premie van de ambtshalve gesloten verzekering komt daar nog bovenop.