🩹 Ongevallenverzekering

1. Waarom wordt de ongevallenverzekering als een sommenverzekering aangemerkt?

1. Omdat de verzekeraar bij een ongeval de werkelijke kosten van het letsel vergoedt tot het maximum dat op het polisblad is genoemd
2. Omdat de uitkering een vooraf overeengekomen bedrag is en het onverschillig is of daarmee werkelijk geleden schade wordt vergoed
3. Omdat de premie wordt vastgesteld als een vast percentage van het jaarinkomen van de verzekerde en niet van de verzekerde som
4. Omdat de verzekeraar na uitkering het bedrag altijd terugvordert van degene die het ongeval heeft veroorzaakt

Art. 7:964 BW omschrijft de sommenverzekering als een verzekering waarbij het onverschillig is of en in hoeverre met de uitkering schade wordt vergoed. De ongevallenpolis keert per rubriek een vast bedrag of percentage uit; de werkelijke kosten spelen alleen een rol bij de aanvullende rubriek geneeskundige kosten. Terugvordering op de veroorzaker is juist uitgesloten, omdat art. 7:962 BW alleen bij schadeverzekeringen geldt.

2. Meneer Van Dijk sluit een individuele ongevallenverzekering met een uitkering van € 100.000 bij blijvende invaliditeit. Zijn adviseur legt uit hoe deze polis juridisch wordt gekwalificeerd. Welke uitleg is juist?

1. Het is een schadeverzekering en tevens een persoonsverzekering, omdat de uitkering afhangt van de omvang van het geleden letsel
2. Het is een schadeverzekering maar geen persoonsverzekering, omdat de verzekeraar de verzekerde som naar eigen inzicht kan verlagen
3. Het is een sommenverzekering maar geen persoonsverzekering, omdat alleen levensverzekeringen als persoonsverzekering gelden
4. Sommen- en persoonsverzekering: een vast bedrag wordt uitgekeerd en het risico betreft een persoon

Art. 7:925 lid 2 BW noemt persoonsverzekering elke verzekering die het leven of de gezondheid van een mens betreft; dat omvat naast levensverzekeringen ook ongevallen- en ziektekostenverzekeringen. Omdat de uitkering een vast bedrag is dat losstaat van de werkelijke schade, is de ongevallenverzekering bovendien een sommenverzekering in de zin van art. 7:964 BW.

3. Welke omschrijving sluit het beste aan bij het begrip ongeval zoals polisvoorwaarden van ongevallenverzekeraars dat gebruikelijk hanteren?

1. Elke gebeurtenis waardoor de verzekerde tijdelijk of blijvend niet meer in staat is zijn gebruikelijke werk uit te oefenen
2. Elke aandoening die door een arts wordt vastgesteld en die binnen een jaar na het sluiten van de verzekering is ontstaan
3. Een plotseling, van buiten komend geweld dat buiten de wil van de verzekerde medisch vaststelbaar letsel veroorzaakt
4. Een geleidelijk ontstane beschadiging van het lichaam door langdurige overbelasting tijdens het werk of de sportbeoefening

De gangbare polisdefinitie (toetsterm 1d.20) bevat vier elementen: plotseling, van buiten komend geweld, buiten de wil van de verzekerde, en medisch vaststelbaar letsel als rechtstreeks gevolg. Arbeidsongeschiktheid als zodanig is het domein van de AOV, en geleidelijke overbelasting of ziekte mist het plotselinge en van buiten komende karakter.

4. Mevrouw Jacobs krijgt tijdens het hardlopen een hartinfarct, valt en breekt daarbij haar pols. Zij claimt onder haar ongevallenverzekering. Hoe zal de verzekeraar deze melding volgens de gebruikelijke voorwaarden beoordelen?

1. Niets is gedekt, omdat een letsel dat voortvloeit uit een aandoening van het eigen lichaam nooit als ongeval kan gelden
2. Zowel het hartinfarct als de polsbreuk is gedekt, omdat beide plotseling en tijdens het sporten zijn ontstaan
3. De polsbreuk kan als ongevalsletsel worden erkend, maar het hartinfarct zelf is een ziekte en valt buiten de dekking
4. Alleen het hartinfarct is gedekt, omdat de verzekeraar bij sportletsel altijd een beroep doet op de uitsluiting voor risicosport

Een hartinfarct is een inwendige ziekte en mist het van buiten komende geweld dat de polisdefinitie eist; de val met breuk is wel een plotselinge inwerking van buitenaf. Verzekeraars beoordelen het letsel dan per onderdeel, waarbij zij zich op de voorwaarden kunnen beroepen als de bestaande aandoening de gevolgen heeft vergroot (toetsterm 2e.16). Hardlopen is geen risicosport in de zin van de gebruikelijke uitsluitingen.

5. Welke gebeurtenis stellen ongevallenverzekeraars in hun voorwaarden doorgaans uitdrukkelijk gelijk met een ongeval, hoewel zij strikt genomen niet aan alle elementen van de definitie voldoet?

1. Verdrinking, bevriezing, zonnesteek of acute vergiftiging door het onvrijwillig binnenkrijgen van een stof
2. Een slijtageklacht aan de knie die na jaren van intensief voetballen door een orthopeed wordt vastgesteld
3. Een burn-out die door de bedrijfsarts is bevestigd en die tot volledige arbeidsongeschiktheid heeft geleid
4. Een allergische reactie op een geneesmiddel dat de verzekerde op eigen initiatief langdurig heeft gebruikt

De gebruikelijke voorwaarden breiden het ongevalsbegrip uit met een limitatieve lijst: verdrinking, verstikking, bevriezing, zonnesteek, hitteberoerte, acute vergiftiging en wondinfectie na een gedekt ongeval (toetsterm 1d.20). Slijtage, burn-out en een reactie op eigen geneesmiddelengebruik zijn ziekten of vrijwillige inwerkingen en blijven buiten de dekking.

6. Wat dekken de rubrieken A en B van een gangbare ongevallenverzekering?

1. Rubriek A dekt geneeskundige kosten en rubriek B de dagvergoeding bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid
2. Rubriek A dekt schade aan de kleding en bagage van de verzekerde en rubriek B de schade aan zijn voertuig
3. Rubriek A dekt blijvende invaliditeit van de verzekerde en rubriek B het overlijden van zijn partner
4. Rubriek A dekt overlijden door een ongeval en rubriek B blijvende invaliditeit door een ongeval

De indeling is vast: rubriek A keert een bedrag uit bij overlijden door een ongeval, rubriek B een percentage van de verzekerde som bij blijvende invaliditeit (toetsterm 1c.18). Dagvergoeding en geneeskundige kosten zijn aanvullende rubrieken (C en D); zaakschade aan kleding of voertuig hoort bij schadeverzekeringen, niet bij een sommenverzekering.

7. Een klant overweegt de rubriek geneeskundige kosten op zijn ongevallenverzekering mee te verzekeren. Wat is de functie van deze rubriek naast zijn zorgverzekering?

1. Zij vervangt de basisverzekering voor alle kosten die door een ongeval zijn veroorzaakt, zodat het eigen risico van de zorgverzekering vervalt
2. Zij keert het verzekerde bedrag volledig uit zodra een arts na het ongeval enige medische behandeling voorschrijft
3. Zij vergoedt uitsluitend de kosten van behandeling in het buitenland, omdat de basisverzekering daar nooit dekking biedt
4. Zij vergoedt de ongevalsgerelateerde kosten die de zorgverzekering niet dekt, zoals het eigen risico en eigen bijdragen, tot een maximum

De rubriek geneeskundige kosten is aanvullend op de Zorgverzekeringswet: zij vergoedt de kosten die na een gedekt ongeval voor rekening van de verzekerde blijven, zoals het verplicht eigen risico, eigen bijdragen en niet-vergoede behandelingen, tot het verzekerde maximum. Zij vervangt de basisverzekering niet en is, anders dan rubriek A en B, een schadedekking die alleen de werkelijk gemaakte kosten vergoedt.

8. Wat is de gliedertaxe in een ongevallenverzekering?

1. Een medische keuring die de verzekeraar bij het sluiten van de verzekering laat uitvoeren om bestaande aandoeningen uit te sluiten
2. Een tabel die aan het verlies of functieverlies van een lichaamsdeel een vast invaliditeitspercentage koppelt
3. Een wettelijke regeling in het Burgerlijk Wetboek die de maximale uitkering bij overlijden door een ongeval vaststelt
4. Een premietabel waarin de verzekeraar het beroep en de sport van de verzekerde omzet in een toeslag op de basispremie

De gliedertaxe (toetsterm 2e.15) is de tabel in de polisvoorwaarden die per lichaamsdeel of zintuig een invaliditeitspercentage vastlegt, bijvoorbeeld voor het verlies van een duim, een arm, een oog of het gehoor. De uitkering onder rubriek B is dat percentage van de verzekerde som. Het is een contractuele afspraak, geen wettelijke regeling, en staat los van de premietabel.

9. De ongevallenverzekering van meneer Smit kent onder rubriek B een verzekerde som van € 150.000 zonder progressie. Na een ongeval stelt de medisch adviseur op grond van de gliedertaxe een blijvende invaliditeit van 35 % vast. Hoe hoog is de uitkering?

1. € 52.500, omdat de uitkering het invaliditeitspercentage maal de verzekerde som onder rubriek B bedraagt
2. € 150.000, omdat elke blijvende invaliditeit recht geeft op de volledige verzekerde som van de rubriek
3. € 35.000, omdat de gliedertaxe het percentage rechtstreeks omzet in een bedrag in euro's per procent invaliditeit
4. € 97.500, omdat de verzekeraar het resterende gezonde deel van het lichaam vergoedt en niet het verloren deel

Zonder progressieve uitkering is de uitkering onder rubriek B het vastgestelde invaliditeitspercentage maal de verzekerde som: 35 % van € 150.000 is € 52.500. De volledige som wordt alleen uitgekeerd bij 100 % invaliditeit; de gliedertaxe levert een percentage op, geen bedrag per procent (toetsterm 2e.15).

10. Mevrouw Hendriks heeft rubriek B verzekerd voor € 100.000 met een progressieve uitkering die vanaf 26 % invaliditeit oploopt tot 225 % bij volledige invaliditeit. Volgens de progressietabel van haar polis hoort bij 60 % invaliditeit een uitkeringspercentage van 95 %. Hoeveel keert de verzekeraar uit?

1. € 60.000, omdat de progressie alleen geldt bij volledige invaliditeit en daaronder het gewone percentage wordt toegepast
2. € 225.000, omdat de progressie de verzekerde som verhoogt en de invaliditeit daarna volledig wordt uitgekeerd
3. € 135.000, omdat het uitkeringspercentage van 95 % nog met de progressiefactor 225 % moet worden vermenigvuldigd
4. € 95.000, omdat de progressietabel het uitkeringspercentage bepaalt dat op de verzekerde som wordt toegepast

Bij een progressieve uitkering vervangt de progressietabel het gewone percentage zodra de invaliditeit boven de drempel komt: 60 % invaliditeit geeft hier 95 % van € 100.000, dus € 95.000. De 225 % is het eindpunt van de tabel bij 100 % invaliditeit, geen extra vermenigvuldigingsfactor (toetsterm 2e.15).

11. Meneer Bakker heeft een individuele ongevallenverzekering en is daarnaast verzekerd op de collectieve ongevallenverzekering van zijn werkgever en op de inzittendenverzekering van zijn auto. Na een verkeersongeval raakt hij blijvend invalide. Wat geldt voor de uitkeringen?

1. Alleen de individuele polis keert uit, omdat een collectieve verzekering bij samenloop altijd als na-u-dekking geldt
2. Alle drie de polissen keren naast elkaar uit, omdat een sommenverzekering niet aan het indemniteitsbeginsel is gebonden
3. De verzekeraars verdelen samen één uitkering naar rato van de verzekerde sommen, zoals bij samenloop van schadeverzekeringen
4. De werkgeversverzekering keert eerst uit en de andere polissen vullen alleen aan tot de werkelijk geleden inkomensschade

Bij sommenverzekeringen bestaat geen samenloop in de zin van art. 7:961 BW: elke polis keert het afgesproken bedrag uit, ongeacht wat andere verzekeraars betalen, omdat art. 7:960 BW (indemniteit) alleen schadeverzekeringen betreft. De verdeling naar rato en de na-u-regel horen bij schadeverzekeringen (toetsterm 2e.15).

12. Een ongevallenverzekeraar heeft € 40.000 uitgekeerd aan een verzekerde die door de schuld van een automobilist blijvend letsel opliep. Kan de verzekeraar dit bedrag verhalen op de aansprakelijke automobilist of diens WAM-verzekeraar?

1. Ja, want art. 7:962 BW laat elke verzekeraar na uitkering in de rechten van de verzekerde treden tegenover de aansprakelijke derde
2. Ja, maar alleen tot het bedrag dat de benadeelde zelf van de WAM-verzekeraar had kunnen vorderen op grond van de WAM
3. Nee, want de subrogatie van art. 7:962 BW geldt alleen bij schadeverzekeringen, niet bij een sommenverzekering
4. Nee, want een verzekeraar mag nooit verhaal nemen op een particulier die door onvoorzichtigheid een ongeval heeft veroorzaakt

De wettelijke subrogatie staat in afdeling 2 van titel 17 (schadeverzekering) en is in art. 7:962 BW beperkt tot schadevergoeding; bij een sommenverzekering gaat de vordering van de verzekerde niet op de verzekeraar over. De verzekerde behoudt zijn volledige vordering op de aansprakelijke partij naast de ontvangen som (toetsterm 1d.19).

13. Twee jaar na het sluiten van een ongevallenverzekering krijgt mevrouw Peters de diagnose diabetes. De verzekeraar wil de polis daarom opzeggen. Wat is juist?

1. De verzekeraar mag opzeggen, omdat elke risicoverzwaring tijdens de looptijd een tussentijdse opzegging rechtvaardigt
2. De verzekeraar mag niet opzeggen wegens verslechterde gezondheid: art. 7:940 lid 5 BW verbiedt dat bij een persoonsverzekering
3. De verzekeraar mag opzeggen mits hij de premie over de resterende looptijd terugbetaalt en een opzegtermijn van twee maanden aanhoudt
4. De verzekeraar mag de polis niet opzeggen, maar mag de verzekerde som wel eenzijdig verlagen naar rato van het verhoogde risico

Art. 7:940 lid 5 BW bepaalt dat de verzekeraar een persoonsverzekering niet kan opzeggen of wijzigen op grond van een verzwaring van het gezondheidsrisico dat in de persoon van de verzekerde is gelegen. Dat is een van de belangrijkste gevolgen van de kwalificatie persoonsverzekering (toetsterm 1d.19); een eenzijdige verlaging van de som valt onder hetzelfde verbod.

14. Bij de aanvraag van een ongevallenverzekering vraagt de verzekeraar of de aanvrager epilepsie heeft. Meneer De Groot beantwoordt de vraag ontkennend, hoewel hij daarvoor medicijnen gebruikt. Na een val tijdens een aanval claimt hij. Welke regel past de verzekeraar toe?

1. De verzekeraar moet uitkeren, omdat gezondheidsvragen bij een sommenverzekering geen deel uitmaken van de mededelingsplicht
2. De verzekeraar mag de uitkering geheel of gedeeltelijk weigeren wegens schending van de mededelingsplicht (art. 7:928 BW)
3. De verzekeraar mag de uitkering alleen weigeren als hij bewijst dat de verzekerde de aanval opzettelijk heeft uitgelokt
4. De verzekeraar moet uitkeren, maar mag de premie met terugwerkende kracht verhogen naar het tarief voor epilepsiepatiënten

Ook bij een persoonsverzekering geldt de mededelingsplicht van art. 7:928 BW; een onjuist antwoord op een uitdrukkelijke gezondheidsvraag is een schending. Art. 7:930 BW bepaalt de gevolgen: geen uitkering als de verzekeraar bij juiste kennis niet had geaccepteerd of als er opzet tot misleiding was, en anders een evenredige of aangepaste uitkering (toetsterm 1d.19).

15. Welke rol speelt de Wet op de medische keuringen bij het aanvragen van een particuliere ongevallenverzekering?

1. Zij verplicht elke aanvrager tot een volledige medische keuring voordat de verzekeraar het risico mag accepteren
2. Zij begrenst welke gezondheidsvragen en onderzoeken zijn toegestaan en beschermt de aanvrager tegen onevenredige keuringen
3. Zij verbiedt de verzekeraar om bij een persoonsverzekering ook maar één vraag over de gezondheid van de aanvrager te stellen
4. Zij bepaalt dat gezondheidsvragen alleen door de huisarts van de aanvrager mogen worden beantwoord en nooit door de aanvrager zelf

De Wet op de medische keuringen (Wmk) stelt grenzen aan keuringen bij het aangaan van verzekeringen die de gezondheid betreffen: vragen moeten noodzakelijk en proportioneel zijn, bepaalde onderzoeken zijn verboden en onder de vragengrens is geen keuring toegestaan. Vragen stellen blijft toegestaan; een verplichte volledige keuring is het niet (toetstermen 1d.19 en 4a.2).

16. Meneer Verhoeven valt na een feest van een trap en breekt zijn heup. Uit het ziekenhuisdossier blijkt een alcoholpromillage ruim boven de grens die zijn ongevallenpolis noemt. Hoe zal de verzekeraar dit doorgaans beoordelen?

1. De verzekeraar keert uit, omdat een val van een trap een plotseling van buiten komend geweld is dat aan de definitie van ongeval voldoet
2. De verzekeraar beroept zich op de uitsluiting voor ongevallen onder invloed van alcohol boven het in de polis genoemde promillage
3. De verzekeraar keert de helft uit, omdat bij alcoholgebruik altijd een vaste korting van vijftig procent op de uitkering wordt toegepast
4. De verzekeraar keert uit onder aftrek van de kosten van het ziekenhuisonderzoek dat het promillage heeft vastgesteld

Gangbare ongevallenvoorwaarden sluiten ongevallen uit die ontstaan terwijl de verzekerde onder invloed van alcohol boven een genoemd promillage verkeert; de verzekeraar moet het verband wel aannemelijk maken (toetsterm 2e.16). Een vaste korting van 50 % is geen algemene regel, en de definitie van ongeval is niet het enige criterium: uitsluitingen gaan daaraan vooraf.

17. Een klant beoefent regelmatig bergbeklimmen met touw en zonder gids. Hoe gaan ongevallenverzekeraars in de regel met dit risico om bij acceptatie?

1. Zij accepteren het risico altijd zonder voorwaarden, omdat de wet onderscheid naar sportbeoefening bij persoonsverzekeringen verbiedt
2. Zij accepteren alleen als de klant een verklaring van zijn huisarts overlegt dat hij lichamelijk fit genoeg is voor de sport
3. Zij sluiten de sport uit, hanteren een premietoeslag of nemen een clausule op, afhankelijk van hun acceptatiebeleid
4. Zij weigeren de gehele verzekering, omdat een verzekerde met een gevaarlijke hobby wettelijk onverzekerbaar is voor ongevallen

Gevaarlijke sporten zoals bergsport zonder gids, motorsport of parachutespringen zijn acceptatiefactoren: de verzekeraar kan de sport uitsluiten, een toeslag rekenen of een clausule opnemen (toetsterm 2e.16). Er bestaat geen wettelijk verbod op dat onderscheid en evenmin een wettelijke onverzekerbaarheid; de adviseur moet de klant wijzen op de gekozen oplossing.

18. Mevrouw Willems heeft door reuma al een beperkte functie van haar rechterhand. Na een ongeval verliest zij de functie van die hand volledig. Volgens de gliedertaxe geldt 60 % voor het verlies van een hand. Hoe bepalen verzekeraars de uitkering doorgaans in zo'n geval?

1. Zij keren de volle 60 % uit, omdat de verzekerde na het ongeval feitelijk de hand niet meer kan gebruiken
2. Zij keren niets uit, omdat elke bestaande aandoening aan het getroffen lichaamsdeel de dekking volledig doet vervallen
3. Zij keren het dubbele uit, omdat een ongeval bij een verzekerde met een bestaande aandoening als zwaar letsel wordt aangemerkt
4. Zij keren uit voor het deel dat aan het ongeval is toe te rekenen, met aftrek van het functieverlies dat al bestond

De gebruikelijke voorwaarden bepalen dat bij een reeds bestaande ziekte of afwijking alleen wordt uitgekeerd voor het deel dat aan het ongeval is toe te rekenen: de invaliditeit wordt vastgesteld alsof de verzekerde gezond was, of het vooraf bestaande functieverlies wordt afgetrokken (toetsterm 2e.16). Volledige weigering geldt alleen als de aandoening zelf de oorzaak van het letsel is.

19. Hoe wordt de premie van een particuliere ongevallenverzekering fiscaal behandeld in de inkomstenbelasting?

1. De premie is aftrekbaar als uitgave voor inkomensvoorzieningen, net als de premie van een lijfrente of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
2. De premie is volledig aftrekbaar zodra de verzekerde som bij blijvende invaliditeit hoger is dan het jaarinkomen van de verzekerde
3. De premie is voor de helft aftrekbaar, omdat de rubriek geneeskundige kosten als specifieke zorgkosten wordt aangemerkt
4. Niet aftrekbaar: de Wet IB 2001 laat alleen premies toe voor periodieke uitkeringen bij invaliditeit, ziekte of ongeval

De Wet IB 2001 laat als uitgaven voor inkomensvoorzieningen alleen premies toe voor verzekeringen die periodieke uitkeringen bij invaliditeit, ziekte of ongeval geven, zoals een AOV. Een ongevallenverzekering met een kapitaaluitkering valt daar niet onder, zodat de premie niet aftrekbaar is (toetsterm 2e.16). De rubriek geneeskundige kosten is geen specifieke zorgkostenaftrek.

20. Meneer Aalbers ontvangt na een ongeval € 80.000 uit rubriek B van zijn particuliere ongevallenverzekering. Wat zijn de fiscale gevolgen?

1. De uitkering is belast in box 1 als inkomen uit overige werkzaamheden, omdat zij het verlies aan verdiencapaciteit compenseert
2. De uitkering is belast in box 1 tegen het tarief voor periodieke uitkeringen, omdat de premie in het verleden aftrekbaar was
3. De uitkering is onbelast in box 1; het ontvangen bedrag telt daarna als bezitting mee in de rendementsgrondslag van box 3
4. De uitkering is vrijgesteld in alle boxen, omdat vergoedingen wegens letsel nooit tot het vermogen van de ontvanger behoren

Omdat de premie niet aftrekbaar was en de uitkering geen periodieke uitkering uit een inkomensvoorziening is, blijft een kapitaaluitkering uit een particuliere ongevallenverzekering buiten box 1 (toetsterm 2e.16). Het geld dat op de peildatum nog aanwezig is, hoort vervolgens gewoon tot de bezittingen in box 3 van de Wet IB 2001; een algehele vrijstelling bestaat niet.

21. Een klant vergelijkt de premies van zijn inboedelverzekering en zijn ongevallenverzekering en ziet dat op de eerste 21 % assurantiebelasting staat en op de tweede niet. Wat is de verklaring?

1. De assurantiebelasting wordt bij persoonsverzekeringen door de verzekeraar gedragen en daarom niet apart op de nota vermeld
2. Ongevallenverzekeringen zijn op grond van de Wet op belastingen van rechtsverkeer vrijgesteld, inboedelverzekeringen niet
3. De inboedelverzekeraar heeft ten onrechte belasting berekend, omdat assurantiebelasting alleen geldt voor zakelijke verzekeringen
4. De ongevallenverzekering valt onder de omzetbelasting in plaats van onder de assurantiebelasting en die staat niet op de nota

De Wet op belastingen van rechtsverkeer heft 21 % assurantiebelasting over schadeverzekeringspremies, maar stelt onder meer levens-, ongevallen-, invaliditeits-, arbeidsongeschiktheids- en ziektekostenverzekeringen vrij (toetsterm 1g.1). Verzekeringsdiensten zijn bovendien vrijgesteld van omzetbelasting; de inboedelpremie is dus terecht met belasting verhoogd.

22. Hoe gaan ongevallenverzekeraars in de regel om met de hoogte van de te verzekeren bedragen?

1. Zij accepteren elk gewenst bedrag, omdat bij een sommenverzekering het risico op oververzekering per definitie niet bestaat
2. Zij hanteren maxima per rubriek en toetsen hoge sommen aan inkomen en belang; bij overlijden ligt het maximum vaak lager
3. Zij zijn wettelijk gebonden aan een in het Burgerlijk Wetboek vastgelegd maximum dat jaarlijks door de minister wordt geïndexeerd
4. Zij verzekeren bij overlijden altijd een hoger bedrag dan bij blijvende invaliditeit, omdat overlijden het zwaarste gevolg is

Toetsterm 1d.21 vraagt naar de praktijk: verzekeraars stellen per rubriek een maximum en beoordelen hoge sommen op moreel risico en verhouding tot inkomen en belang; bij overlijden ligt het maximum vaak lager dan bij blijvende invaliditeit, omdat een zwaar invalide verzekerde levenslang kosten heeft. De bedragen zijn indicatief en per verzekeraar verschillend; er bestaat geen wettelijk maximum.

23. Een klant twijfelt tussen het claimen van zijn letsel bij de aansprakelijkheidsverzekeraar van de tegenpartij en zijn eigen ongevallenverzekering. Zijn adviseur wijst op een wezenlijk voordeel van de ongevallenverzekering. Welk voordeel is dat?

1. De ongevallenverzekering keert uit zodra het verzekerde evenement zich voordoet, zonder dat eerst de schuldvraag hoeft te worden beslecht
2. De ongevallenverzekering vergoedt altijd de volledige werkelijke schade, terwijl een aansprakelijkheidsverzekeraar slechts een vast bedrag betaalt
3. De ongevallenverzekering betaalt de uitkering pas nadat de rechter de aansprakelijkheid van de tegenpartij definitief heeft vastgesteld
4. De ongevallenverzekering vervalt zodra de verzekerde ook een vordering tegen een aansprakelijke derde instelt

Toetsterm 2c.3 benoemt precies dit punt: een ongevallenverzekering keert uit als het ongeval en het letsel vaststaan, ongeacht wie schuld heeft, zodat een jarenlange aansprakelijkheidsdiscussie wordt vermeden. De verzekerde kan daarnaast zijn werkelijke schade op de aansprakelijke derde verhalen; de som en de schadevergoeding sluiten elkaar niet uit.

24. Een zelfstandige stukadoor is door zijn medische voorgeschiedenis afgewezen voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. De inkomensadviseur verwijst hem naar de schadeadviseur. Welke oplossing is passend, en met welke beperking?

1. Een schadeverzekering voor inzittenden, omdat die ook buiten het verkeer het inkomensverlies van een zelfstandige vergoedt
2. Een collectieve ongevallenverzekering via de branchevereniging, die zowel ziekte als ongeval dekt tegen een lagere premie dan een AOV
3. Een ongevallenverzekering met dagvergoeding en invaliditeitsdekking, waarbij arbeidsongeschiktheid door ziekte onverzekerd blijft
4. Een tweede AOV-aanvraag bij dezelfde verzekeraar zonder gezondheidsverklaring, omdat een tweede aanvraag niet meer mag worden afgewezen

Toetsterm 2e.14 beschrijft deze situatie: voor een klant die onverzekerbaar is voor een AOV, die te duur vindt of een te zwaar medisch risico vormt, is een ongevallenverzekering een gedeeltelijke oplossing. De adviseur moet nadrukkelijk uitleggen dat alleen het ongevalsrisico is gedekt en niet ziekte, en werkt daarbij samen met de inkomensadviseur.

25. De polis van mevrouw Roos kent onder rubriek C een dagvergoeding van € 60 bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid door een ongeval, met 14 wachtdagen en een maximale uitkeringsduur van 365 dagen. Na een ongeval is zij 50 dagen volledig arbeidsongeschikt. Hoeveel ontvangt zij?

1. € 3.000, omdat de wachtdagen alleen gelden voor de eerste claim in een verzekeringsjaar en hier niet worden toegepast
2. € 2.160, omdat na aftrek van de 14 wachtdagen over 36 dagen de dagvergoeding van € 60 per dag wordt uitgekeerd
3. € 840, omdat de verzekeraar uitsluitend de veertien wachtdagen vergoedt en daarna de zorgverzekeraar betaalt
4. € 21.900, omdat de maximale uitkeringsduur van 365 dagen bij volledige arbeidsongeschiktheid altijd volledig wordt uitgekeerd

De wachtdagen worden van de periode van arbeidsongeschiktheid afgetrokken: 50 dagen minus 14 wachtdagen is 36 uitkeringsdagen, maal € 60 is € 2.160. De maximale uitkeringsduur is een plafond, geen vast recht, en de zorgverzekeraar vergoedt zorg, geen inkomensverlies (toetsterm 1c.18).

26. Wat is kenmerkend voor een collectieve ongevallenverzekering die een sportvereniging voor haar leden sluit?

1. De vereniging is verplicht de premie per lid door te belasten, omdat een collectieve ongevallenverzekering wettelijk een individuele polis per lid vereist
2. Elk lid moet afzonderlijk een gezondheidsverklaring invullen en de verzekeraar mag leden met een aandoening individueel weigeren
3. De verzekering dekt uitsluitend ongevallen die zich voordoen tijdens wedstrijden en niet tijdens trainingen of reizen daarheen
4. De verzekerden worden als groep omschreven, bijvoorbeeld alle leden tijdens verenigingsactiviteiten, in plaats van bij naam op de polis vermeld

Bij een collectieve ongevallenverzekering wordt de verzekerde kring omschreven (leden, werknemers, leerlingen), vaak met een omschrijving van de gedekte activiteiten en tijd, zodat individuele acceptatie en gezondheidsverklaringen achterwege blijven (toetsterm 1c.18). De dekking omvat doorgaans ook trainingen en het rechtstreekse reizen; de premie wordt collectief bepaald.

27. Een collectieve ongevallenverzekering van een klimvereniging heeft in drie jaar veel claims opgeleverd. Wat mag de vereniging bij de verlenging van de verzekeraar verwachten?

1. Een herziening van premie en voorwaarden bij de contractvervaldatum, omdat het verbod van art. 7:940 lid 5 BW niet op het schadeverloop ziet
2. Niets, omdat een collectieve ongevallenverzekering een persoonsverzekering is en de verzekeraar daarom premie en voorwaarden nooit mag aanpassen
3. Automatische beëindiging van de verzekering, omdat de wet een collectieve ongevallenverzekering na drie schadejaren laat vervallen
4. Een verplichte medische keuring van alle leden, omdat een verhoogde schadelast de verzekeraar recht geeft op individuele selectie achteraf

Het verbod van art. 7:940 lid 5 BW ziet op het gezondheidsrisico van een individuele verzekerde, niet op het schadeverloop van een collectief contract; bij de contractvervaldatum mag de verzekeraar premie en voorwaarden herzien. De adviseur bespreekt dan preventie en alternatieven (toetsterm 1h.5 zakelijk, beheer 2f.5). Automatisch verval en keuring achteraf bestaan niet.

28. Wat is het verschil tussen een ongevallenverzekering voor inzittenden en een schadeverzekering voor inzittenden?

1. De ongevallenverzekering vergoedt de werkelijke schade tot het verzekerde bedrag en de schadeverzekering keert een vast bedrag per inzittende uit
2. De ongevallenverzekering geldt alleen voor de bestuurder en de schadeverzekering alleen voor de passagiers op de achterbank
3. De ongevallenverzekering keert vaste bedragen per zitplaats uit en de schadeverzekering vergoedt de werkelijke schade van bestuurder en passagiers
4. De ongevallenverzekering is wettelijk verplicht op grond van de WAM en de schadeverzekering is een vrijwillige aanvulling op de cascodekking

De ongevallen-inzittendenverzekering is een sommenverzekering met vaste bedragen per zitplaats; de schadeverzekering voor inzittenden is een schadeverzekering die de werkelijke schade (letsel, kleding, inkomensverlies) van bestuurder en passagiers vergoedt, ook als de bestuurder zelf schuld heeft (toetsterm 1d.9). Geen van beide is verplicht op grond van de WAM.

29. Meneer Dekker overlijdt door een verkeersongeval. Op zijn ongevallenpolis is onder rubriek A € 25.000 verzekerd en als begunstigde is zijn echtgenote aangewezen. Aan wie en op welke grond betaalt de verzekeraar?

1. Aan de nalatenschap, omdat een uitkering bij overlijden altijd via de erfgenamen loopt en de begunstiging alleen bij levensverzekeringen werkt
2. Aan de werkgever van de overledene, omdat die bij overlijden door een ongeval een wettelijk recht op de som heeft
3. Aan de WAM-verzekeraar van de tegenpartij, die het bedrag verrekent met de schadevergoeding aan de nabestaanden
4. Aan de echtgenote als aangewezen begunstigde, omdat zij op grond van de polis een eigen recht op de uitkering heeft

Bij een sommenverzekering kan de verzekeringnemer een begunstigde aanwijzen; bij overlijden krijgt de aangewezen begunstigde een eigen recht op de uitkering (afdeling 3 van titel 17 BW, art. 7:966 e.v.). Verrekening door de WAM-verzekeraar is uitgesloten, omdat een sommenuitkering de schadevergoeding niet vermindert (art. 6:100 BW wordt daarop in de rechtspraak niet toegepast).

30. Na een ongeval ontvangt mevrouw Kuiper onder rubriek B een uitkering van € 30.000 wegens blijvende invaliditeit. Vier maanden later overlijdt zij alsnog aan de gevolgen van datzelfde ongeval; onder rubriek A is € 20.000 verzekerd. Wat bepalen gangbare voorwaarden?

1. Niets meer onder rubriek A, omdat de al betaalde € 30.000 aan invaliditeitsuitkering op de overlijdenssom in mindering komt
2. De nabestaanden ontvangen de volledige € 20.000 van rubriek A, omdat elke rubriek een zelfstandige verzekerde som kent
3. De verzekeraar vordert € 10.000 terug, omdat de totale uitkering nooit hoger mag zijn dan de som onder rubriek A
4. De nabestaanden ontvangen € 50.000, omdat overlijden binnen een jaar na het ongeval recht geeft op beide rubrieken opgeteld

De meeste voorwaarden bepalen dat bij overlijden aan de gevolgen van hetzelfde ongeval de reeds betaalde invaliditeitsuitkering op de overlijdensuitkering in mindering komt, zonder terugvordering van het meerdere. Hier is € 30.000 al betaald tegen een overlijdenssom van € 20.000, zodat rubriek A niets meer uitkeert. De precieze regeling verschilt per verzekeraar (toetsterm 1c.18).

31. Waarom koppelen ongevallenverzekeraars de uitkering bij overlijden aan een termijn na het ongeval, bijvoorbeeld overlijden binnen een jaar?

1. Omdat de wet bepaalt dat een uitkering bij overlijden alleen mag worden gedaan als het overlijden binnen een jaar na het sluiten van de polis plaatsvindt
2. Omdat de termijn het oorzakelijk verband contractueel afbakent: hoe langer na het ongeval, hoe eerder andere doodsoorzaken meespelen
3. Omdat de premie voor rubriek A per jaar wordt berekend en een later overlijden anders in een nieuw verzekeringsjaar zou vallen
4. Omdat de begunstigde volgens het Burgerlijk Wetboek binnen een jaar na het overlijden aanspraak moet maken op de erfenis

De termijn is een contractuele afbakening van het oorzakelijk verband: hoe langer na het ongeval, hoe groter de kans dat andere oorzaken meespelen. Het is geen wettelijke eis, en staat los van de premieberekening of het erfrecht (toetsterm 1d.20). Bij twijfel over de oorzaak vraagt de verzekeraar medische informatie op met toestemming van de nabestaanden.

32. Welke rubriek van een gezinsongevallenverzekering is speciaal van belang voor meeverzekerde kinderen?

1. De dagvergoeding bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid, omdat kinderen door een ongeval vaak lange tijd niet naar school kunnen
2. De rubriek overlijden, omdat verzekeraars bij kinderen doorgaans hogere overlijdenssommen accepteren dan bij volwassenen
3. De rubriek tandheelkundige kosten, omdat de zorgverzekering bij kinderen niet elke gebitsbehandeling na een ongeval dekt
4. De rubriek rechtsbijstand, omdat ouders anders de aansprakelijkheid van de school niet kunnen laten vaststellen

Gezinspolissen kennen vaak een aparte rubriek voor tandheelkundige kosten door een ongeval bij kinderen, aanvullend op de Zorgverzekeringswet, waarin tandzorg voor kinderen weliswaar is opgenomen maar niet elke behandeling en niet levenslang voor de gevolgen (toetsterm 1c.18). Overlijdenssommen voor kinderen worden juist laag gehouden, en dagvergoeding veronderstelt inkomen.

33. Volgens de gliedertaxe van een polis geldt voor het volledige verlies van het gezichtsvermogen van één oog 30 %. Meneer Prins verliest door een ongeval één oog; rubriek B is verzekerd voor € 120.000 zonder progressie en met een franchise van 5 % invaliditeit. Hoeveel wordt uitgekeerd?

1. € 36.000, omdat 30 % van de verzekerde som wordt uitgekeerd en de franchise alleen bepaalt of er recht op uitkering bestaat
2. € 30.000, omdat de franchise van 5 % van het invaliditeitspercentage wordt afgetrokken en 25 % van de som wordt uitgekeerd
3. € 60.000, omdat het verlies van een zintuig volgens de wet altijd met het dubbele percentage van de gliedertaxe wordt vergoed
4. € 6.000, omdat de franchise van 5 % het uitkeringspercentage is dat bij verlies van één oog wordt toegepast

Een franchise in een ongevallenpolis is een drempel: onder 5 % invaliditeit wordt niets uitgekeerd, daarboven het volledige percentage. Bij 30 % invaliditeit is de uitkering dus 30 % van € 120.000, ofwel € 36.000. Alleen een eigen risico zou van het percentage worden afgetrokken; de gliedertaxe is contractueel en kent geen wettelijke verdubbeling (toetsterm 2e.15).

34. Een verzekerde raakt gewond wanneer hij bij een inbraak die hij zelf pleegt van een dak valt. Hij claimt onder zijn ongevallenverzekering. Wat is juist?

1. De verzekeraar weigert, omdat gangbare voorwaarden letsel uitsluiten dat de verzekerde oploopt bij het plegen van een misdrijf
2. De verzekeraar keert uit, omdat de val een plotseling van buiten komend geweld is en het motief van de verzekerde niet ter zake doet
3. De verzekeraar keert de helft uit, omdat bij een misdrijf een wettelijke matiging van vijftig procent geldt
4. De verzekeraar keert uit maar meldt de verzekerde bij het Waarborgfonds Motorverkeer, dat het bedrag op hem verhaalt

Ongevallenvoorwaarden sluiten letsel uit dat ontstaat door opzet, roekeloosheid of het plegen van of deelnemen aan een misdrijf (toetsterm 2e.16); daarnaast staat art. 7:952 BW de verzekeraar toe schade door opzet of roekeloosheid niet te vergoeden. Een wettelijke matiging van 50 % bestaat niet en het Waarborgfonds Motorverkeer heeft met deze situatie niets te maken.

35. Een klant van 68 jaar wil een individuele ongevallenverzekering sluiten. Waar moet de adviseur op letten?

1. Op de regel dat de verzekerde som bij ouderen automatisch wordt omgezet in een periodieke uitkering in plaats van een kapitaal
2. Op het wettelijke verbod om na de AOW-leeftijd een persoonsverzekering te sluiten, waardoor alleen een collectieve polis mogelijk is
3. Op de verplichte medische keuring die de Wet op de medische keuringen voor iedere aanvrager boven de 65 jaar voorschrijft
4. Op een eventuele acceptatie- of eindleeftijd in de voorwaarden, en op afwijkende uitkeringen of premies voor oudere verzekerden

Veel ongevallenverzekeraars kennen een acceptatieleeftijd en een eindleeftijd, of hanteren voor oudere verzekerden een lagere uitkering of een hogere premie, omdat de kans op letsel en de herstelduur toenemen (toetsterm 1c.18). Er bestaat geen wettelijk verbod, geen verplichte keuring boven een leeftijd en geen automatische omzetting in een periodieke uitkering.